2019年2月-5月，欧洲杯押注app内科ICU副主任任宏生在美国纽约州立大学(state university of New York, SUNY)名下的上州医科大学附属医院(upstate medical university hospital)重症医学科进行临床进修。纽约州立大学上州医科大学始建于1834年，是锡拉丘兹地区唯一的州立大学，是纽约最古老的医学院之一，在美国的医学研究生课程中排名第八位。经过重症医学科4个月紧张的学习与交流，任宏生有哪些所见所闻，又有哪些收获和感触?他将有关进修学习内容、个人体会进行了总结，与大家共享。

　　一、 医院简介及ICU规模

　　上州医科大学附属医院为综合性医院、地区性医疗中心(创伤中心、神经中心、肿瘤中心、烧伤中心)，共有500张床位，其ICU病房分布于三个楼层，床位92 张，占比18.4%;

　　第一层楼位于6层：烧伤ICU (burn care unit)，床位1-6;内科ICU(medical ICU)分为两个病区，I区床位7-22;II区床位23-38，共计38张床。

　　第二层楼位于8层：外科ICU(surgical ICU)，床位1-13;心肺ICU与冠心病监护病房(cardiopulmonary ICU and coronary care unit)，床位 14-27，共计27张床。

　　第三层楼位于9层：中间ICU(intermediate care)，床位1-16;神经ICU(neurosciences ICU)，床位17-27，共计27张床。

　　急诊科(emergency department, ED)和急诊ICU(emergency ICU)，全部为单元床位，总计45张床单元，全部用窗帘将其分为独立的空间，未被称为ICU。因为该院相邻即为独立的儿童医院，本部未见到儿科ICU床位。

　　除外急诊ICU及儿科ICU之外，医院ICU床位共计占比18.4%，高于国内的比例。住院病人住普通病房困难，住ICU相对容易。

　　锡拉丘兹地区大约20万人口，很多病人在家进行医疗救治(home health care)，由家庭医生负责，一旦有病情变化，可以呼叫美国医疗反应系统(American medical response, AMR)或高级生命支持系统(advanced life support, ALS)，救护车、医生、护士等可以迅速到达现场，将病人快速送到急诊科(emergence department, ED)。

　　二、ICU布局与工作方式

　　在医院，所有ICU的床位均为单间，两个单间之间有一独立空间，内放一张桌子及椅子，桌子上面放一台电脑、一个监护仪。两边有透明玻璃，站在该独立空间，医生及护士可以看到房间内病人的情况、监护仪、呼吸机、输液泵等。该空间能够保持相对独立，当医生、护士、其他科室人员等在讨论病情时，患者及家属听不到、同时可以看清病人情况;当医生与患者家属交流病情时，涉及病情及预后等，病人听不到。这样的ICU布局，便于医护人员工作，同时在夜间能够让得到患者充分休息。

　　房间内空间宽敞，便于医生、护士进行各种操作，设有一张床、一台监护仪、一个输液架子、一台呼吸机、一台血液净化机、一台治疗桌子等;同时配有沙发、卫生间、洗手池、电视机等，方便休息、洗手等。

　　ICU为开放式病房，一次仅允许两个家属陪伴。家属是非常配合科室安排，当进行有创操作时，家属离开病房，在病房两端专门的家属等待区等待。医护人员需要与病人家属沟通病情时，家属也能够及时到达现场。

　　三、ICU参与人员与突发事件处置

　　值班医生、护士分为两班制，医生白班时间为8点-19点，夜班时间为19点到次日8点，护士提前30分钟;每班值班医生为一个主治医生(attending)带领3个住院医生(resident)。主治医生实行每周病房负责制，住院医生每1-2月轮换制。白班与夜班医生实行每周轮换制;配有专业的临床药剂师(pharmacist)、呼吸治疗师(respiratory therapist, RT)、血液净化专职护士(blood purification nurse )、心肺复苏团队(coronary pulmonary resuscitation, CPR)、静脉置管小组(Peripherally Inserted Central Catheter ，PICC TEAM)、营养师(dietician)、康复师(rehabilitation therapist )、配送人员(catering)、社会工作者(social work)、病例管理者(case manager)。主要特点是专职人员干专职工作，同时在ICU 的主治医生(attending)的协调下，积极参加讨论病情，制定最佳诊治方案。

　　在美国，气管插管、拔管时，都要经过认真讨论方可进行，气管插管由麻醉科医生进行，拔管由呼吸治疗师(RT)来做。

　　血液净化，包括血液滤过、血液透析等，由医院透析中心(dialysis center)的护士完成， ICU医生护士不做血液净化;血液净化的模式选择、实施开始时间、终止时间由ICU医生与肾内科医生，共同讨论制定;透析中心的护士只负责具体操作，ICU的护士协助配合。

　　对于急症气管插管或者困难气管插管，呼吸治疗师、ICU医生、管床护士先应用无创通气或者简易呼吸器辅助呼吸，先要打开气道、保证病人通气，如果改为气管插管，进行有创通气，立刻启动应急呼叫系统(类似警报)，启用困难气道专用柜，住院医师、主治医生、麻醉医生、CPR专职人员、呼吸治疗师、管床护士等抢救人员迅速到位。我亲历过1例急症气管插管，ICU住院医生先用可视喉镜查看口腔内部及咽部，显示局部血性分泌物，无法显示声门，麻醉医生随即改为普通喉镜，显示声门，并备有一个纤维导丝，插入气管插管。这说明他们对应急事件有预先的应急方案，一旦发生紧急事件，能够拿出有效应对措施，化险为夷。

　　当病情涉及专科问题，会有相应的专科医生参加与ICU医生、呼吸治疗师、临床药师、血液净化专职护士、康复师等的病情讨论。每天上午查房时讨论病情、制定治疗方案，而后由住院医生执行。

　　四，ICU的管理医生及病人的信息化模式

　　美国医院ICU拥有完善的医生管理体系。美国的医生只有两类，先为住院医师(resident)，经过3年(内科)-5年(外科)的规范化培训，每周休息1天，每日工作时间在10-12小时，非常辛苦;后为主治医生(attending)，坚持临床一线查房，主持病人的诊断、治疗方案。中间阶段会有fellow，即为高年资的住院医生。ICU主治医生实行每周负责制，组成一个团队，每天对病人的诊治方案进行讨论;这种制度，保证临床医生能够在一线工作，全身心投入到病人的日常诊治工作。如果他不想到大学去当教授，一直在医院工作，作为主治医生，没有晋级的工作压力，不要去申请课题、发表论文，不用去追求晋级而分心，只有完成相应的临床诊治工作，才能得到相应的地位和收入。

　　先进的信息化管理系统必不可少。医院住院信息化系统完善，将病人的各类检验结果，每项内容按照时间动态显示趋势，具有动态性、条理性、趋势性，能够让医务人员快速掌握病人的信息及变化。在医院，在两个病人房间之间的独立空间内配有1台电脑;每个值班医生、每个值班护士配有一台移动查房车电脑，住院医生推着移动查房车电脑，跟着主治医生查房，可以随时查阅病人的一切信息。每个人员输入自己的登录名及密码，进入病历系统、医嘱系统、化验系统、影像系统等，浏览及修改病人的全部信息， 然后应用自己的胸牌进行保存(相当于签字)，记录自己的工作量，根据工作量进行能力和绩效考核。因为有住院病人信息系统、无纸化办公、胸牌执行签字、病程记录按照系统客观简单记录，使ICU医生从繁琐的文字记录、医嘱反复打印签字、转运病人、申请单等工作中解放出来，将充足的时间和精力放在病情上面。

　　有条不紊的检验系统也是美国医院ICU的“标配”。护士抽完血后贴上标签，放入专用传送通道，送到检验中心(具有质控中心的功能)，结果很快显示在电脑的病人信息系统，显示动态性、条理性、趋势性。

　　五、ICU医院感染防控

　　众所周知，住在ICU的危重病人，如何有效进行医院感染的的防控成为焦点和难点。该医院所有的ICU房间均为单间，一个护士管理一个房间，有效避免了交叉感染。在耐药菌的病人房间，标有显著的耐药菌标示。房间内配有大、中、小的一次性手套，任何人员接触病人，必须带手套。房间内配有水龙头、洗水池、消毒液、擦手纸。在ICU病人的走廊，有标识要求任何人进入或离开病房，都要进行洗手或手消毒。

　　他山之石，可以攻玉。在纽约州立大学上州医科大学附属医院4个月的学习，需要学习和总结的东西很多，我将结合实际学习成果以及当前工作需要，对照“不忘初心、牢记使命”学习教育的“守初心、担使命、找差距、抓落实”总要求，在今后工作中明确工作重点，制定有力措施，提高科室救治重症病人能力，把主题教育成果转化为攻坚克难、干事创业的实际成果，为实施“省医振兴战略”和实现建设国际知名的研究型现代化强院目标做出应有贡献。